1. Persönliche Daten
Familienname *

Vorname*

Geburtstag*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

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2. Kontaktdaten
Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Mobilnummer / Privat*

Festnetz / Dienstlich

E-Mail*

3. Berufliche Daten / Ausbildung
Amts- oder Berufsbezeichnung*

Ausbildung*

Prüfungen / Examina*

Berufliche Stationen*

4. Bankverbindung
Institutsname*

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BIC (falls IBAN nicht DE...)

5. Sonstiges
LBV-Nummer (falls vorhanden /bekannt)

Vorgangsnummer*